あんしんやまなしワクチン接種県民運動協賛登録申し込みフォーム

複数の店舗を申込される場合は、お手数ですがそれぞれお申し込み願います。

協賛内容 必須
申込者 必須
事業者名 必須
代表者名 必須
代表者名カナ 必須
代表者役職 必須
代表者生年月日 必須
担当者名
担当者役職
事業者住所
事業者電話番号 必須
事業者FAX番号
事業者メールアドレス 必須
店舗(団体名)必須
事業所住所 必須
店舗(団体)電話番号 必須
業種 必須
特典内容(30文字以内)必須

特典内容が一人につき回数制限がある場合、接種済証に追記(特典利用済のチェック)などができませんので、お手数ですが特典の履歴等は事業者側で管理願います。

店舗のホームページ

のぼり旗設置への協力について

のぼり旗設置への協力が可能な事業者は、枚数を入力してください。
ただし、恐れ入りますが、ポールについては事業者側でご用意願います。

のぼり旗設置への協力

県民運動サポーターとしての協賛の条件について

業種は問いません。

同意の確認

誓約書への同意 必須
  1. 消費者からの苦情や紛争が生じ、店舗側の責に帰すると認められる場合は自ら解決に努めます。
  2. 店舗名(団体名)・事業所住所・電話番号・業種の公表・特典内容・ホームページURLの公表について同意します。
  3. 登録する事業所・店舗は『風俗営業等の規制及び業務の適正化に関する法律第2条に規定する営業を行う者(やまなしグリーン・ゾーン認証済み店舗(旧休業要請個別解除施設を含む)を除く)』、『特定の宗教・政治団体と関わる店舗等』、『公序良俗に反する店舗』、『暴力団、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者に該当する事業者』ではありません。
プライバシーポリシーへの同意 必須
■個人情報保護について
本サイトは、ご利用者様から個人情報を提供していただく際には、その利用目的を明示し、その目的以外には一切利用いたしません。
■取得について
個人情報の取得は、業務を円滑に行うために必要な範囲内で行います。
個人情報を取得する際には、事前に利用目的などを告知し、適法かつ公正な手段によって行います。
■利用、保管について
個人情報の利用は利用目的の範囲内で行います。利用目的を変更する場合には、本人から同意を得ます。また、本人の同意を得ない第三者提供はいたしません。
個人情報の移送や破棄なども含め、利用目的とリスクに応じた適切な安全管理措置を講じます。
個人情報の処理又は管理を外部に委託する場合には、個人情報を適切に取り扱っていると認められる業者を選定し、秘密保持契約を結ぶなど十分な対応を行います。
開示、訂正、削除等について
自らの個人情報に関する開示請求があった場合には本人であることを確認した上で、迅速に対応します。
ただし、
1)本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがあるとき
2)業務の遂行に著しい支障を及ぼすおそれがあるとき
3)他の法令等に違反する場合
のいずれかに該当すると認められるときは、請求のあった個人情報の全部又は一部について開示しないことがあります。
個人情報の本人から自らの個人情報が事実でないという理由によって、訂正、追加、削除の申し出があった場合には、速やかに調査を行い、その必要があると認められたときには直ちに訂正等を行います。
■苦情等の対応について
個人情報の取り扱いに関する苦情、問い合わせの窓口を設置し、苦情等があった場合には適切かつ迅速な対応に努めます。